Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama menjadi santri , saya :

1. Sanggup belajar dengan tekun dan penuh semangat.

2. Sanggup menjaga nama baik diri, keluarga dan pesantren.
   

3. Sanggup menta’ati dan mematuhi tata tertib pesantren.
   

4. Sanggup berdomisili dan aktif dalam kegiatan pesantren.
   

5. Sanggup menerima sanksi yang setimpal apabila saya tidak menta’ati tata tertib pesantren.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan didasari dengan penuh rasa tanggung jawab, serta diketahui oleh orang Tua / wali.